Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 9

Заявление поступило:		Государственная регистрация расторжения брака
	
	личный прием		по согласованию с лицами, расторгающими брак,

	через Единый портал государственных
		назначена на	«		»		20		г.	
и муниципальных услуг (функций)		Консульский отдел Посольства России	
	через многофункциональный центр
		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
предоставления государственных и муниципальных
		в Финляндии	
услуг			
Заявление принято	«		»		20		 г.,		ИВАНОВ АНТОН ПЕТРОВИЧ	
рег. №			(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)	
			,	
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		ИВАНОВА МАРИЯ ВАСИЛЬЕВНА	
Запись акта о расторжении брака		(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)	
№				
от	«		»		20		 г.		+358041222…	
		(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

	Он	Она	
Фамилия	ИВАНОВ	ИВАНОВА	
Имя	АНТОН	МАРИЯ	
Отчество	ПЕТРОВИЧ	ВАСИЛЬЕВНА	
Дата рождения	«	15	»	августа		1976	 г.	«	21	»	марта		1978	 г.	
									
Место рождения	СССР, г.Ленинград	СССР, Карельская АССР, 
г. Сортавала	
Гражданство	Россия	Россия, Финляндия	
Национальность	*заполняется по желанию	*заполняется по желанию	
Образование
(отметить знаком V)			
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:	V	высшее	
			
		V	неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное			начальное	
			
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
			
			основное		начальное			основное		начальное	
			
			Начальное			Начальное	
			
			Не имею			Не имею	

В каком браке состоял(а)
(первом, повторном)	Первый	Повторный	
Место жительства	Финляндия, Хельсинки, 
Аннанкату 2 В 34	Россия, Республика Карелия, г.Сортавала, ул.Карельская, д.26, кв. 55	
Документ,
удостоверяющий
личность		Загранпаспорт гражданина РФ			Загранпаспорт гражданина РФ		
		(наименование)			(наименование)		
		серия	53	№	1456325	,			серия	72	№	4895263	,		
		МИД России 35801			ФМС 10001		
		(наименование органа, выдавшего документ)			(наименование органа, выдавшего документ)		
							
			,				,		
		30.04.2016			15.07.2014		
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		

Реквизиты записи акта о заключении брака:
Управление ЗАГС г.Петрозаводска Республики Карелия Российской Федерации	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №	45	от «	12	»	февраля		2001	г.	

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему	                                                ИВАНОВ	
ей	ИВАНОВА (*или добрачная фамилия)	

ПОДПИСЬ		ПОДПИСЬ	
(подпись его)		(подпись ее)	

«	10	»	апреля	20	18	 г.